Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета



Тема занятия: Сладкий ДИАБЕТ В ХИРУРГИИ

Общее время занятия: 5 часов.

Мотивационная черта темы. Особенности течения хирургических болезней у нездоровых сладким диабетом и осложнений самого сладкого диабета представляют значимый теоретический и практический энтузиазм для Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета докторов разных специальностей. В продвинутых странах сладкий диабет встречается у 5-6 % населения, и необходимость выполнения хирургических вмешательств появляется более чем у половины из их. Это показывает актуальность задачи сладкого диабета в хирургии.

^ Цель Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета занятия: на основании приобретенных ранее познаний по обычной и патологической физиологии и анатомии, эндокринологии изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, целебную стратегию при осложнениях сладкого диабета, входящих в компетенцию доктора, особенности хирургической патологии Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета при сладком диабете.

^ Задачки занятия

  1. Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сладкого диабета.

  2. Изучить клинические проявления хирургических осложнений сладкого диабета, научиться сбору анамнеза, жалоб, обследованию при этой патологии.

  3. Ознакомиться с современными подходами к Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета исцелению хирургических осложнений сладкого диабета.

  4. Изучить особенности поликлиники хирургических болезней при сладком диабете.

  5. Ознакомиться с хирургическими подходами к исцелению сладкого диабета.

Требования к начальному уровню познаний

Для удачного и полного усвоения темы нужно Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета повторить:


Контрольные вопросы из смежных дисциплин


Контрольные вопросы по теме занятия

  1. Этиология и патогенез сладкого диабета.

  2. Воздействие инсулина на обмен веществ.

  3. Отягощения сладкого диабета, относящиеся к компетенции доктора.

  4. Псевдоперитонит при диабете.

  5. Острое желудочно-кишечное кровотечение Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета при диабете.

  6. Гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки.

  7. Анаэробная неклостридиальная зараза мягеньких тканей при диабете.

  8. Понятие о синдроме диабетической стопы.

  9. Синдром обоюдного отягощения.

  10. Особенности выполнения хирургических вмешательств при диабете.


ВВЕДЕНИЕ

Диабет Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета – слово греческое и значит «сифон» либо «протекать». Этим термином обозначали болезнь, протекающее с огромным потреблением воды и резвым выведением ее из организма. Сладкий диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) болезней, характеризующихся Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета гипергликемией, которая является результатом изъянов секреции инсулина, его деяния либо обоих этих причин (ВОЗ, 1999 г.). СД не считая приобретенной гипергликемии также проявляется:

  1. глюкозурией, полиурией, полидипсией;

  2. нарушением углеводного, липидного, белкового и минерального обменов;

  3. развитием специфичных Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета осложнений: ангиопатии, нейропатии, ретинопатии, остеоартропатии и нефропатии.

В последние 30 лет отмечается резкий рост заболеваемости СД, в особенности в промышленно продвинутых странах, где его распространенность составляет 5-6 % и имеет тенденцию к предстоящему повышению Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета, сначала, в возрастных группах старше 40 лет. Каждые 10-15 лет число нездоровых СД умножается. До 5% населения мучается латентными формами диабета. Большая соц значимость СД заключается в том, что он приводит к ранешней инвалидизации Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета и высочайшей летальности сначала в связи с развитием микро- и макроангиопатии. Каждый 2-ой нездоровой СД нуждается в оказании хирургической помощи. При всем этом лабильность обмена веществ, нарушения гомеостаза при развитии хирургической патологии Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета совместно с операционным стрессом, кровопотерей могут приводить к резвой декомпенсации СД и делают опасность развития томных осложнений. Подавление иммунной системы, нарушение обмена веществ, понижение болевой чувствительности изменяют клиническую картину и течение многих хирургических болезней Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета, что может привести к суровым диагностическим ошибкам и негативно воздействовать на финал хирургической патологии при СД.


^ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Сладкого ДИАБЕТА

Предпосылкой клинических проявлений у нездоровых СД является недостающее количество инсулина Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета при диабете 1-го типа либо инсулиновая резистентность при диабете 2-го типа.

Инсулин производит утилизацию, метаболизм и «складирование» поступающих в организм пищевых веществ. Он также участвует в процессе роста и дифференцировки тканей, проявляет анаболическое Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета действие и катаболические характеристики в отношении углеводов, жиров и аминокислот.

Воздействие инсулина на углеводный обмен:

  1. повышение утилизации глюкозы мускулами и жировой тканью

  2. повышение синтеза гликогена печенкой и мускулами

  3. увеличение фосфорилирования глюкозы

  4. усиление гликолиза

  5. уменьшение глюконеогенеза

  6. уменьшение Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета гликогенолиза.

Воздействие инсулина на жировой обмен:

  1. увеличение липогенеза

  2. увеличение активности липопротеиновой липазы

  3. повышение синтеза жирных кислот

  4. повышение образования глицеринфосфата

  5. повышение эстерификации жирных кислот в триглицериды

  6. уменьшение липолиза и кетогенеза.

Воздействие инсулина на белковый обмен:

  1. повышение анаболизма Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета белка

  2. повышение поглощения аминокислот

  3. повышение синтеза белка

  4. уменьшение катаболизма белка.

Воздействие инсулина на обмен нуклеиновых кислот:

  1. повышение синтеза нуклеиновых кислот

  2. повышение поглощения нуклеиновых кислот

  3. повышение синтеза РНК и ДНК.

Воздействие инсулина на минеральный обмен:

  1. уменьшает внутриклеточное содержание Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета натрия

  2. наращивает внутриклеточное содержание калия

  3. гипокалемия.

Нарушение синтеза инсулина либо его возможности связываться с инсулиновыми сенсорами, уменьшение количества рецепторов к инсулину на клеточной мембране приводит к сложным и взаимосвязанным нарушениям всех видов обмена веществ Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета. Эти нарушения могут усугубляться при развитии хирургической патологии, что просит от доктора принятия своевременных адекватных мер по оказанию квалифицированной помощи нездоровому.

^ Систематизация сладкого диабета (ВОЗ, 1985 г.)

I. Сладкий диабет (СД)

  1. Инсулинзависимый сладкий Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета диабет (ИЗД)

  2. Инсулиннезависимый сладкий диабет (ИНЗД)

а) у лиц с обычной массой тела

б) у лиц с ожирением.

  1. Сладкий диабет, связанный с дефицитностью питания.

  2. Другие типы диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами:

а Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета) заболевания поджелудочной железы (к примеру, приобретенный панкреатит)

б) эндокринные заболевания (к примеру, синдром Кушинга)

в) состояния, вызванные приемом фармацевтических препаратов либо воздействием хим веществ (к примеру, стероидных гормонов)

г) аномалии инсулинов либо Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета его рецепторов

д) генетические синдромы

II ^ Нарушенная толерантность к глюкозе

а) у лиц с обычной массой тела,

б) у лиц с ожирением.

III Сладкий диабет беременных (гестационный диабет)

Таблица 1

Аспекты, определяющие степень тяжести СД Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета


Степень тяжести

гликемия (ммоль/л)

глюкозурия

(ммоль/л)

кетонемия

Легкая

8,3-9,9

нет

нет

Средняя

10,1-16,7

>222

норма

Томная

16.7-20,5

>388,5

гиперкетонемия



^ Гипергликемия более 9,9 ммоль/л – «почечный порог», при котором глюкоза возникает в моче.

  1. Легкая степень– характеризуется гликемией 8,3-9,9 ммоль/л. В моче отсутствует глюкоза и кетоновые тела.

  2. Средняя Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета степень – характеризуется уровнем гликемии 10,1-16,7 ммоль/л, с мочой выделяется более 222 ммоль/л глюкозы.

  3. Томная степень – характеризуется гипергликемией 16.7-20,5 ммоль/л, с мочей выделяется более 388,5 ммоль/л глюкозы, в моче повышена Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета концентрация кетоновых тел.

Аспекты клинико-метаболической компенсации СД– уровень гликемии, глюкозурии, наличие и выраженность кетоацидоза.

  1. Компенсация

  2. Субкомпенсация

  3. Декомпенсация

Острые отягощения диабета

  1. кетоацидотическая кома

  2. гиперосмолярная кома

  3. гипогликемическая кома

  4. лактатацидотическая кома.


Приобретенные отягощения диабета

  1. Микроангиопатия (ретинопатия Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета, нефропатия, миопатия).

  2. Макроангиопатия (инфаркт, инфаркт, гангрена ног).

  3. Нейропатия.


^ ХИРУРГИЧЕСКИЕ Отягощения

Сладкого ДИАБЕТА

Основными отягощениями, возникающими у нездоровых СД, относящимися к компетенции доктора являются:

  1. Псевдоперитонит либо неверный «острый живот».

  2. Острое желудочное кровотечение.

  3. Острые гнойно Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки.

  4. Неклостридиальная анаэробная зараза мягеньких тканей.

  5. Нарушение процесса регенерации ран.

  6. Синдром диабетической стопы и диабетическая гангрена.

  7. Синдром обоюдного отягощения – сочетание хирургических болезней и СД.


Псевдоперитонит либо Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета неверный «острый живот»

Псевдоперитонит может развиться при декомпенсации СД вследствие, к примеру, гнойно-воспалительного процесса мягеньких тканей, пневмонии либо других болезней. Это отягощение СД в большинстве случаев наблюдается у нездоровых инсулинзависимым СД юного Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета и среднего возраста.

Предпосылки. Развитие этого состояния связывают с раздражением вегетативных нервных сплетений желудка и кишечного тракта, солнечного сплетения продуктами диабетического ацидоза. Гипотонию желудка, двенадцатиперстной кишки и симптомы пищеварительной непроходимости связывают с плазменной Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета гиперосмолярностью и клеточной гипоосмией.

^ Клиника и диагностика. На фоне выраженного либо латентно протекающего СД при обычной либо пониженной температуре у хворого учащается пульс до 100-120 ударов в 1 минутку. Потом возникает глубочайшее шумное Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета дыхание Куссмауля, возбуждение и беспокойство, головокружение, изнурительная рвота, запах ацетона изо рта. Понижается кровяное давление и тонус глазных яблок. Отмечаются вздутие и боль в животике без точной локализации, напряжение мускул фронтальной брюшной Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета стены, более выраженное на высоте вдоха, «шум плеска» в брюшной полости. Характерен цианоз кожи лица, роль в акте дыхания грудных, шейных и брюшных мускул. На выдохе мускулы животика расслабляются и практически не Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета реагируют на пальпацию. Долгое надавливание позволяет преодолеть неверное напряжение мускул брюшной стены.

Гипергликемия - выше 20,0 ммоль/л, гиперлейкоцитоз - до 80-90·109/л, глюкозурия - до 277,5-444,8 ммоль/л, наличие ацетона в моче подтверждают развитие псевдоперитонита на почве Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета кетоацидотической прекомы.

В моче возникают белок, огромное количество форменных частей крови и зернистых цилиндров, что обосновано токсическим поражением почек по типу острого гломерулонефрита.

При насыщенной инсулинотерапии и компенсации СД конфигурации в моче Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета и крови стремительно исчезают.

^ Дифференциальная диагностика псевдоперитонита и настоящего перитонита может быть очень затруднительной. При всем этом неверно поставленный диагноз перитонита, требующий проведения лапаротомии, может привести к смертельному финалу хворого, находящегося к Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета моменту операции, обычно, в состоянии прекомы либо комы.

Исцеление. В непонятных случаях следует начать насыщенное исцеление кетоацидотической прекомы либо комы. Если с исчезновением декомпенсации СД после 2-3 часовой насыщенной корригирующей терапии исчезают и перитонеальные Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета явления, диагноз псевдоперитонита подтверждается. Операция в данном случае не показана. Этим же нездоровым, у каких на фоне понижения гипергликемии, дегидротации и кетоацидоза остаются симптомы раздражения брюшины показана критическая лапароскопия.


^ Острое Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета желудочно-кишечное кровотечение

Геморрагический гастрит – основная причина желудочно-кишечного кровотечения у нездоровых с СД.

Предпосылки. Появление геморрагического гастрита связывают с эндотелиозом сосудов желудка и его атонией на почве кетоацидоза с скоплением в крови излишка Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета гистамина и гистаминоподобных веществ, вызывающих увеличение проницаемости сосудов желудка. Появление эрозий слизистой оболочки желудка обосновано гиперсекрецией желудочного сока в ответ на выброс контринсулярного гормона глюкагона, ухудшением кровоснабжения атоничного желудка и Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета уменьшением образования защитной слизи. Появлению кровотечения из эрозий желудка содействует понижение свертываемости крови вследствие гиперацидности и инактивации тромбина в кислой среде.

^ Клиника и диагностика. Желудочное кровотечение появляется на фоне декомпенсации СД: полидипсии, полиурии, гипергликемии и Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета нарастающего кетоацидоза. У нездоровых в один момент возникают слабость, боль в голове, чувство тяжести в эпигастральной области и боль без точной локализации, икота, рвота «кофейной гущей» (гемотемезис) и дегтеобразный стул (мелена Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета), запах ацетона изо рта, тахикардия при обычной температуре тела. Общее состояние тяжелое. На щеках у хворого соответствующий румянец, язык сухой и обложенный. Пульс нередкий, слабенького заполнения. Кровяное давление пониженное либо обычное. Нередко Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета наблюдаются аритмии – желудочковая экстрасистолия, мигание предсердий. При осмотре животика отмечается умеренное его вздутие и «шум плеска». Мускулы животика не напряжены. При ректальном осмотре обнаруживают дегтеобразный стул. При фиброгастродуоденоскопии выявляются множественные эрозии Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета желудка.

Исцеление. Проводится всеохватывающая медикаментозная терапия:

  1. критическая насыщенная инсулинотерапия, нормализация КЩС и минерального обмена

  2. гемостатическая терапия (этамзилат, хлористый кальций, викасол, ε-аминокапроновая кислота)

  3. препараты, снижающие желудочную секрецию (фамотидин, квамател, омепразол, лансапрозол, париет), обволакивающие препараты Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета (алмагель, гефал), антациды.

Оперативное вмешательство является тактической ошибкой и может ухудшить состояние хворого.


^ Острые гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки

Нездоровые СД склонны к гнойно-воспалительным болезням кожи. С возникновением гнойного Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета очага чертовски нарастают гипергликемия, глюкозурия, кетоацидоз, электролитные нарушения. По мере роста нарыва возрастает и возможность декомпенсации сладкого диабета в итоге развития воспалительного ацидоза, инактивации инсулина накапливающимися в этом очаге микробными токсинами и протеолитическими ферментами Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета разрушенных лейкоцитов.

Возникающая при гнойно-септическом процессе гипертермия еще более ухудшает расстройства обмена веществ. В итоге наращивается кетоацидоз, который перебегает в прекоматозное состояние и Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета кому. Понижение иммунологической реактивности организма и антибиотикорезистентность содействуют генерализации гнойно-некротического процесса и развитию сепсиса.

Гнойная зараза хоть какой этиологии приводит к тому, что латентная и легкая форма СД перебегает Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета в томную, тяжело поддающуюся корректировки.

^ Клиника и диагностика. Местные конфигурации при появлении абсцесса, карбункула либо флегмоны характеризуются развитием широкого гнойно-некротического очага без признаков его ограничения с меркло выраженной реакцией воспаления. В связи с Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета пониженной сопротивляемостью организма инфекции воспаление часто приобретает широкий деструктивный нрав. Гнойный экссудат при всем этом стремительно распространяется по сухожильным влагалищам и сопровождается лимфаденитом и лимфангоитом.

Понижение сопротивляемости к инфекции и нередкое появление Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета гнойно-воспалительных болезней у нездоровых СД обоснованы нарушениями иммунологических и пластических процессов в тканях. В базе этого лежит недостаток инсулина, оказывающего активное воздействие на все метаболические процессы.


Исцеление. Нездоровые Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета СД с гнойно-воспалительными болезнями кожи и подкожной клетчатки нуждаются в неотклонимой и ранешней госпитализации. Показано срочное оперативное исцеление – вскрытие и дренирование нарыва. Это избавляет источник интоксикации и является действенным способом компенсации Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета сладкого диабета, т.к. удаляются микробные токсины и ферменты, разрушающие инсулин. В следующем, после стабилизации состояния хворого по свидетельствам может быть выполнение дополнительно некрэктомии и вскрытие плохо дренируемых затеков.


^ Анаэробная неклостридиальная зараза (АНИ) мягеньких Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета тканей

Обычная аутофлора кожи, полости рта и органов пищеварения человека при расстройстве гомеостаза и понижении иммунитета преобразуется в условно постоянную. Особенное место в развитии патологии занимает неспорообразующая либо неклостридиальная анаэробная зараза. Этому Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета содействуют неконтролируемое применение лекарств, долгое предназначение стероидных гормонов, СД.

При анаэробной неклостридиальной инфекции более нередко выделяют Bacterioides fragilis, B. Fusobacterii, Peptococcus, Peptostreptococcus.

Клинико-анатомичеси АНИ подразделяют на последующие формы:

  1. целлюлит (некроз подкожной клетчатки)

  2. фасциит Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета (поражение фасций)

  3. некромиозит (некроз мускул)

  4. панфлегмона.

Появлению АНИ у нездоровых СД предшествуют хирургическая обработка ран различной локализации, подкожные либо внутримышечные инъекции, операции на органах брюшной полости.

^ Клиника и диагностика. АНИ у нездоровых Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета СД протекает ареактивно с гипергликемией, глюкозурией, ацетонурией, кетоацидозом и тромбообразованием. В центре очага инфекции болезненность отсутствует. Она определяется пальпаторно в виде «ободка» только по периферии очага. При пункции нарыва Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета соответствующего водянистого гноя либо экссудата получить не удается. При вскрытии гнойного очага скальпель «проваливается». Пораженные клетчатка и мускулы не кровоточат, просто разрываются, имеют вид сероватых лоскутов. Отделяемое из раны небогатое, с противным сладковатым запахом Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета. Типично, что при выраженном некротическом процессе в подлежащих тканях кожа нередко бывает не много изменена.

Общее состояние таких нездоровых существенно тяжелее, чем при очевидной стафилококковой инфекции, потому что у их стремительно развивается Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета декомпенсация СД.

Микробиологическое доказательство диагноза затрудняет стремительная смерть неспорообразующих анаэробов при контакте с кислородом воздуха. Идентификация АНИ осуществляется в особых анаэростатах либо при использовании газожидкостной хроматографии, при которой можно найти Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета соответствующие для их метаболиты: уксусную, пропионовую, масляную, валериановую и капроновую кислоты.

Неклостридиальный целлюлит, некромиозит либо фасциит обнаруживаются только при вскрытии очага инфекции. Некроз распространяется по ходу сухожилий и сосудов.

^ Дифференциальная диагностика АНИ проводится Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета с газовой клостридиальной гангреной. Их главные отличия представлены в таблице 2.


Таблица 2

Дифференциально-диагностические признаки газовой клостридиальной гангрены и АНИ (Е.В. Кулешов, 1990)

Признак

Клостридиальная анаэробная зараза (гангрена)

^ Анаэробная неклостридиальная зараза (флегмона)

Возраст

Почаще Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета юный

Почаще старый

Пол

Преобладают мужчины

Мужчины и дамы

Содействующие причины

Травмы и загрязнение ран землей

Операции, инъекции, гангрена пальцев и стопы

Признаки воспаления

Отсутствуют

Слабо выражены

Общее состояние

Очень тяжелое, эйфория, абсурд

Неспешное ухудшение в связи с нарастанием декомпенсации сладкого диабета

Течение заболевания

Бурное

Торпидное

Местные Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета конфигурации кожи

Мраморный, бронзовый, землистый цвет

Цвет кожи не достаточно меняется

Конфигурации в тканях (макроскопические)

Преобладают отек и некроз всех тканей

Преобладает некроз подкожной базы

Отделяемое из раны

Геморрагическое с примесью пузырьков воздуха, запах сладковатый

Гнойно-, серозно-геморрагическое Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета, бурое с капельками жира, колибациллярный запах

Крепитация

Почаще положительная

Почаще отрицательная

Боль в очаге

Без точных границ, распирающего нрава, спонтанная

Болезненность по периферии очага (только при пальпации)

Симптом «нитки»

Резко положительный

Отрицательный

Изменение красноватой крови

Нарастающая анемия

Не Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета много меняется

Лекарства и химиопрепараты

Не много эффективны

Высоко эффективны

Препараты метронидазола

Не эффективны

Подавляют рост бактерий

Ампутация конечности

Почаще высочайшая на уровне ноги

Вероятны малые щадящие операции

Финал

Высочайшая летальность

Почаще излечение (при проведении всеохватывающей терапии)


Исцеление. При хирургической обработке пораженной флегмоной Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета либо гангреной стопы у нездоровых СД конструктивно убирают пораженные ткани, при всем этом очень сохраняют костные куски и кожу для следующего сотворения опорной культи. Радикальность хирургической обработки заключается в иссечении до зрительно жизнестойких тканей Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета. Признаки жизнеспособности тканей: отменная кровоточивость, сокращение мышечных волокон. Закрытие раны швами противопоказано, потому что это ведет к рецидиву флегмоны либо нагноению. В отличие от нездоровых газовой клостридиальной гангреной, которым почаще Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета показаны высочайшие ампутации конечностей, при анаэробной неклостридиальной флегмоне стопы вероятны щадящие дистальные ампутации.

^ Нарушение регенерации ран при сладком диабете

При СД вследствие инсулиновой дефицитности, понижения иммунитета, развития метаболического ацидоза и других нарушений Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета гомеостаза замедляется регенераторные процессы. Склеивание кожных краев происходит медлительно, затруднено образование соединительнотканного рубца, что просит более долговременной фиксации раны швами. Скопление раневого экссудата и его инфицирование нередко приводит к нагноению послеоперационных ран.

Отмена препаратов инсулина Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета и переход на пероральные сахаропонижающие препараты усугубляет течение процессов регенерации и наращивает бактериальную загрязненность раны, затрудняет развитие и созревание грануляций.

Процесс регенерации ран у нездоровых СД замедлен также вследствие Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета нарушения периферического кровообращения. Причина этого – в микро- и макроангиопатиях, приводящих к понижению кровотока в тканях.

Отягощения со стороны послеоперационной раны протекают с невыраженным болевым синдромом и гипертермией. Гиперемия краев раны нередко отсутствует Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета. Общее состояние хворого усугубляется, возникает тенденция к гипергликемии.

Исцеление заключается в широком раскрытии раны, некрэктомии и предстоящем ведении раны открытым методом. Наложение вторичных швов может быть только после возникновения активных грануляций и Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета прекращения экссудативной реакции.


^ Синдром диабетической стопы и диабетическая гангрена

Синдром диабетической стопы (СДС) - это комплекс анатомо-функциональных конфигураций, который встречается в различной форме у 30-80 % нездоровых сладким диабетом и характеризуется развитием поражения:

  1. артериального русла – ангиопатия;

  2. периферической нервной Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета системы – нейропатия;

  3. костей и суставов – остеоартропатия;

  4. кожи стопы и присоединения инфекции.

Обозначенные причины представляют конкретную опасность развития гнойно-некротических процессов прямо до гангрены конечности. Формирование гангренозного участка значительно не отражается на общем Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета состоянии хворого. Отсутствие боли при наличии диабетической гангрены разъясняется ранешней смертью чувствительных нервных окончаний в итоге ацидоза, расстройства капиллярного кровообращения, гипоксии. Появлению гнойно-некротических процессов и диабетической гангрены содействуют Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета микротравмы, вросшие ногти, мозоли, потертости стоп. Неадекватная компенсация диабета, лабильное его течение предрасполагают к появлению и прогрессированию диабетической гангрены.

Сердечно-сосудистая дефицитность, ожирение, астма, приобретенные заболевания легких, артериальная гипертензия обременяют течение диабетической гангрены и Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета содействуют ее предстоящему прогрессированию.

^ Систематизация синдрома диабетической стопы (1991)

I. Клинические формы:

^ II. Клинические стадии:

Асептическая Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета стадия включает такие проявления, как трещинкы, гиперкератозы, остеопороз, акральные некрозы, сухая гангрена пальцев или всей стопы. При этой стадии оперативное исцеление не требуется.

^ Инфицированная стадия развивается после присоединения микрофлоры и нарастания гнойно-некротических процессов Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета на стопах, приводящих к увлажненной гангрене локального либо генерализованного нрава. В этой стадии требуются оперативные вмешательства.

^ III. По распространенности гнойно-некротических конфигураций тканей:

Локальные конфигурации - это процессы, которые Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета не имеют тенденции к распространению по площади и глубине (участки сухого некроза, гангрена 1-го либо нескольких пальцев, поражение 1-го клетчаточного места).

^ Всераспространенные конфигурации – это процессы с вовлечением более 2-ух клетчаточных Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета пространств, поражением фаланг с тарзальными и метатарзальными костями стопы.

^ При нейропатической форме отмечается преимущественное нарушение функции периферической и вегетативной нервных систем, что является дополнительным фактором нарушения микроциркуляции. Автономная нейропатия и нарушение симпатической нервной Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета системы содействует завышенному кровотоку в нижних конечностях и в особенности в стопе благодаря паралитическому расширению шунтов меж артериолами и венулами. Такая завышенная циркуляция крови в коже при нейропатической форме обеспечивает завышенную Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета температуру ее поверхности и усиленное кровенаполнение кожных вен с усилением их рисунка.

Нейропатическая форма характеризуется специфичной деформацией стоп, гиперестезией и парестезией пальцев и голеностопных суставов, понижением всех видов периферической чувствительности, отсутствием болевого синдрома Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета в области язвенных изъянов на стопе, сохраненной пульсацией на артериях стоп. Расцветка и кожная температура – в границах нормы, отмечаются изъязвления и гиперкератозы в точках лишнего нагрузочного давления.

Отмечаются жалобы на чувство тяжести и Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета беспомощности в симметричных участках конечностей и боль различной интенсивности. Наблюдается понижение всех видов чувствительности. Нередко появляются парестезии, а болевой синдром проявляется в основном ночами. Типично понижение болевой и температурной чувствительности, что и является Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета предпосылкой понижения внимания к травматическим повреждениям стопы (вросший ноготь, уколы, порезы), что ведет к развитию изъязвлений и гнойных осложнений с неблагоприятным прогнозом. Нередко отмечаются болезненные тонические судороги в икроножных мышцах, понижение Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета сухожильных рефлексов.

Основное значение в формировании ишемической формы имеют ангиопатии (сначала макроангиопатии). Нездоровые предъявляют жалобы на чувство холода в ногах, зябкость стоп, боли в ногах в покое, в особенности ночами, перемежающуюся хромоту Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета.

Последняя характеризуется болями в икроножных мышцах голени при ходьбе, из-за чего нездоровые обязаны останавливаться и отдыхать. Боли уменьшаются после маленького отдыха в связи с восстановлением энерго- и кислородообеспечения мускул. У Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета нездоровых с ишемической формой интенсивность болей миниатюризируется при свешивании ноги с кровати.

При обследовании кожа стопы бледноватая либо цианотичная, прохладная на ощупь, отсутствует либо резко снижена пульсация на артериях стопы. В Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета приподнятом положении отмечается побледнение конечности и замедленное заполнение поверхностных вен. Отмечается истончение кожи, атрофия подкожной клетчатки, а потом и мускул нижней конечности.

Нарушение трофики кожных покровов приводит к понижению местного иммунитета и Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета потере барьерных параметров против микробов, обитающих на коже. Это приводит к разным гнойно-воспалительным осложнениям: пандактилитам, флегмоне стопы, гангрене конечности.

Соответствующей особенностью ангиопатии при сладком диабете будет то, что по мере прогрессирования ишемии Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета и ухудшения беспристрастного состояния пораженной конечности, интенсивность болевого синдрома миниатюризируется вследствие прогрессирования нейропатии. Понижение интенсивности болей делает неверное представление о типо имеющемся улучшении состояния.

В базе нейроишемической формы синдрома диабетической стопы лежит развитие сразу Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета диабетической полинейропатии и макроангиопатии. При этой форме имеет место все то обилие локальных конфигураций, соответствующих как для нейропатической, так и для ишемической форм. Данная форма в особенности небезопасна, так Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета как боли, наблюдающиеся при ишемическом поражении ног, долгое время остаются не много выраженными. Поздно диагностируемые ишемические конфигурации стоп приводят к развитию гангрены конечности.

Исцеление: 1) компенсация углеводного обмена методом адекватной инсулинотерапии, 2) антибиотикотерапия, 3) разгрузка пораженного участка с Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета внедрением ортопедической обуви, костылей, кресла-каталки, 4) местное исцеление язв смесями антисептиков и репарантов, 5) улучшение микроциркуляции методом предназначения реологических смесей, дезагрегантов, антикоагулянтов, спазмолитиков.

При отсутствии эффекта от ограниченного исцеления и Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета наличии критерий для выполнения реконструктивных сосудистых операций вероятны последующие вмешательства:

  1. протезирование бифуркации аорты

  2. аортобифеморальное шунтирование

  3. аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование

  4. эндартерэктомии из общей, глубочайшей и поверхностной бедренных и подколенной артерий с ангиопластикой.

При присоединении инфекции оперативные вмешательства Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета ориентированы на удаление некротических тканей и адекватное дренирование клетчаточных пространств.


^ Синдром обоюдного отягощения

Хирургическая патология – это группа воспалительных, дегенеративных и воспалительно-дегенеративных болезней органов брюшной полости, грудной клеточки и сосудов, для исцеления которых Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета требуется хирургическое вмешательство. Это аппендицит, холецистит, панкреатит, пищеварительная непроходимость, отягощения язвенной заболевания желудка и 12-перстной кишки, грыжи и их отягощения, перитонит, эмпиема плевры, пневмоторакс, пиопневмоторакс, медиастиниты различной этиологии, облитерирующие заболевания артерий Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета, варикозная болезнь и др.

Течение хирургической патологии у пациентов с СД имеет свои особенности и нередко является атипичным. Совместно с этим, течение СД на фоне хирургической патологии, операционной травмы, кровопотери, гнойно-воспалительных процессов Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета становится более лабильным, со склонностью к декомпенсации и развитию комы.

Особенности хирургической патологии при сладком диабете:

1. Наименее выражен болевой синдром. Это связано с тем Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета, что при сладком диабете происходит скопление сорбитола (продукта обмена глюкозы) в нервной ткани, что приводит к поражению нервных стволов и развитию нейропатии.

2. Стремительно развивается деструкция тканей. Это связано с поражением сосудов – ангиопатией Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета. Происходит утолщение базальной мембраны капилляров вследствие нефункциональности мезангиальных клеток, развивается нарушение проницаемости базальной мембраны и отложение фибрина в стене капилляра, что ведет к повреждению маленьких сосудов и развитию микроангиопатии. Также Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета поражаются сосуды большого и среднего калибра в виде атеросклероза, кальцинирующего склероза Минкеберга, диффузного фиброза интимы с развитием макроангиопатии. Обозначенные причины усугубляют кровоснабжение тканей и содействуют более резвой их деструкции.

3. Высочайшая склонность Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета к тромботическим осложнениям. Существенную роль в этом процессе играют изменение реологических параметров крови. Вязкость плазмы крови при СД увеличивается вследствие гиперлипидемии и гипергликемии. Высочайшая агрегационная способность форменных частей, гиперфибриногенемия, патологическая твердость эритроцитов приводят к замедлению Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета кровотока, внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и эритроцитов, развитию сладж-синдрома и тромбоза.

4. Стремительно развивается перитонит. При всем этом источником перитонита может быть не только лишь патология органов брюшной полости, да и Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета фронтальной брюшной стены, забрюшинной и параректальной клетчатки. Перитонит вследствие понижения иммунитета и подавления пластических параметров тканей при СД стремительно приобретает всераспространенный нрав с развитием сепсиса с полиорганной дефицитностью.

5. Стремительно развиваются почечная, сердечно-сосудистая, дыхательная Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета дефицитности, как следствие уже имеющегося поражения этих систем при СД.

6. Неспешное заживление ран, нередкие гнойные отягощения. Причина этого в нарушении микроциркуляции и в высочайшей антибиотикорезистентности, имеющейся у пациентов с СД Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета вследствие нередкого стационарного исцеления и предыдущей антибиотикотерапии.


^ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ Сладком ДИАБЕТЕ

  1. Высочайший риск анестезии и операции при появлении нарушений обмена веществ, обезвоживания, ацидоза, подавления иммунитета и регенерации.

  2. Операционная травма, нарушение микроциркуляции Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета, кровопотеря, гипотония и некроз ухудшают метаболические расстройства.

  3. Течение послеоперационного периода без небезопасных для жизни осложнений может быть только при полной компенсации диабета и стабилизации гомеостаза.



Подготовка нездоровых с диабетом к плановым Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета операциям

    1. За 2-3 суток до операции перевод на исцеление обычным инсулином. Предпочтение отдается дробному введению малых доз обычного инсулина.

    2. За 1 денек до операции – внутривенная инфузия 5 % раствора глюкозы. Вводим инсулин под контролем гликемии до заслуги уровня ^ 8,3 – 8,9 ммоль/л Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета.

    3. В денек операции продолжаем инфузию 5 % раствора глюкозы, определяем уровень гликемии до и во время операции каждые 2 часа и в согласовании с этим назначаем обычный инсулин.


Подготовка нездоровых с диабетом к Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета критическим операциям

  1. Инфузионная терапия для ликвидации гипогидратации и гиповолемии .

  2. Введение обычного инсулина после получения инфы об уровне глюкозы крови.

  3. Критические операции делают и при высочайшем уровне глюкозы (13,8-16,6 ммоль/л), но это очень Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета небезопасно для хворого и может применяться только при вскрытии гнойников и лечении перитонита.

Корректировка гликемии

Схема корректировки гликемии во время операции


♦Интраоперационная гликемия должна быть 8,5- 11,0 ммоль/л.


^ ХИРУРГИЧЕСКОЕ Исцеление Сладкого ДИАБЕТА

Невзирая на успехи инсулинотерапии, летальность и количество осложнений при Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета СД продолжают расти. В связи с этим имеется необходимость в разработке способов хирургического исцеления СД. Более многообещающими являются последующие направления решения этой задачи:

  1. Органная трансплантация поджелудочной железы

  2. Трансплантация культуры островковых клеток поджелудочной Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета железы

Органная трансплантация поджелудочной железы:

  1. полная (с 12-перстной кишкой либо без нее);

  2. сегментарная (тело и хвост);

  3. пересадка поджелудочной железы с почкой.

Недочеты органной пересадки поджелудочной железы:

    1. Сложность технического выполнения и связанный Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета с этим высочайший риск осложнений.

    2. Высочайшая летальность (7-12 %).

    3. Необходимость иммуносупрессивной терапии для реципиента. При всем этом стероиды, применяемые для иммуносупрессии, владеют выраженным диабетогенным действием, а циклоспорин А токсичен для β-клеток поджелудочной железы. Не считая того Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета, применение иммунодепрессантов сопровождается понижением общей резистентности организма и высочайшим риском развития злокачественных новообразований.




^ Рис. 1 - и - Инсулоциты в культуре островковых клеток поджелудочной железы.
1--клетка, 2--клетка. Расцветка альдегид-фуксином.


Этих недочетов лишен способ Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета хирургического исцеления СД методом трансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы. Способ на техническом уровне более прост, лишен вероятных томных осложнений.

Места трансплантации культуры островковых клеток:

  1. мускула, печень, селезенка, капсула почки;

  2. сосудистое русло Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета;

  3. красноватый костный мозг.

Без угнетения иммунной реакции отторжения эффект трансплантации окажется краткосрочным. Предназначение же иммунодепрессантов не лучше в связи с приведенными выше причинами. В связи с этим в текущее время разрабатывается концепция Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета заслуги долгого функционирования трансплантированной культуры островковых клеток без предназначения иммуносупрессоров. В разработке данной концепции можно выделить последующие направления:

1. Помещение культуры островковых клеток в капсулу, непроницаемую для иммунных клеток и молекул реципиента, т Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета.е. иммуноизоляция культуры островковых клеток.

2. Трансплантация культуры островковых клеток в иммунологически привилегированные зоны (сосудистое русло, красноватый костный мозг). В этих зонах в силу их анатомического строения и функции имеются условия для Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета развития иммунологической толерантности – состояния, когда чужеродная ткань не распознается иммунокомпетентными клеточками реципиента.

Последующие исследования и разработка обозначенных подходов позволит сделать лучше результаты исцеления пациентов с СД и предупредить развитие многих томных осложнений Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета.


Основная литература

  1. Курс лекций по личной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт – Мн: ООО «Асар», 2004.-528с, ил.

  2. Хирургические заболевания: Учебник / Под ред. М.И. Кузина. – 3-е изд. перераб. и доп.- М: Медицина, 2002.- 784с.



Дополнительная литература

  1. Балаболкин Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета М.И. Диабетология.- М: Медицина, 2000.-671с.

  2. Кулешов Е.В. Хирургичесике заболевания и сладкий диабет. – Киев: Здоровья, 1990.- 184 с.: ил.



ОГЛАВЛЕНИЕ

Тема занятия (И.Н.Игнатович) 3

Введение ( Г.Г.Кондратенко) 5

Этиология и Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета патагенез сладкого диабета (И.Н.Игнатович А.А.Татур) 6

Хирургические отягощения сладкого диабета (Г.Г.Кондратенко, И.Н.Игнатович, А.А.Татур) 11

Особенности хирургических вмешательств при сладком диабете (Г.Г.Кондратенко, И.Н.Игнатович Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета, А.А.Татур) 30

Хирургический подход к исцелению сладкого диабета (И.Н.Игнатович) 32

Перечень литературы 35


Учебное издание


Кондратенко Геннадий Георгиевич

Игнатович Игорь Николаевич

Татур Анатолий Антонович


Сладкий ДИАБЕТ В ХИРУРГИИ


Методические советы


Ответственный за выпуск И.Н.Игнатович

Редактор Л Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета.И.Жук

Компьютерная верстка


Подписано в печать . Формат 60 84 16. Бумага писчая «Снегурочка»

Печать офсетная. Гарнитура «Times»

Усл. печ. л. . Уч.-изд. л. . Тираж экз. Заказ .

Издатель и полиграфическое выполнение –

Белорусский муниципальный мед Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений сахарного диабета институт

220050, г.Минск, ул. Ленинградская, 6



zadanie-1-a-sostav-federalnih-okrugov.html
zadanie-1-diagramma-po-dannim-pryamougolnoj-tablici.html
zadanie-1-elektronnie-tablici-osnovnie-vozmozhnosti.html